Wohnen und Pflege

Wohnplatzanfrage

Ich bewerbe mich auf einen Platz für

Gesetzliche Betreuung

Angehörige

1
2

Derzeitige Wohn- und Betreuungssituation

Schulischer und beruflicher Werdegang

Tagesstruktur/ aktuelles Beschäftigungsverhältnis

Art des Assistenzbedarfs

Unter Verhaltensauffälligkeiten verstehen wir z.B. Selbst- und Fremdgefährdung, psychomotorische Unruhe oder Desorientierung unterschiedlicher Art

Liegt ein erhöhter Pflegebedarf vor?

Pflegebedarf bezüglich
Nahrungsaufnahme
Welcher Pflegebedarf bei der Nahrungsaufnahme liegt vor?

Ist ein Leistungsbedarf ermittelt?

Sind Sie auf alltagsrelevante Hilfsmittel angewiesen?

Welche?

Persönliche Angaben

Wichtiger Hinweis

Ihre Angaben werden für die Bearbeitung ihrer Anfrage verarbeitet und max. 1 Jahr gespeichert. Kommt es zu einer Aufnahme werden diese Daten Bestandteil der künftigen Bewohnerakte. Ziehen Sie den Antrag zurück oder müssen wir ihn ablehnen, wird dieses Formular / Ihre Angaben nach einer Frist von 3 Monaten vernichtet.

nach oben